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La Pillola di dott. Burrai

La pIllola di dott. Burrai

Ieri pomeriggio Prof. Pier Andrea Serra e dott. Giuseppe Demuro hanno organizzato per la nostra Parkinson Sassari una video-conferenza dal titolo “Uso Terapeutico della Musica e del Suono” per la quale è stato invitato il ricercatore dott. Francesco Burrai del Centro Ricerche dell’ATS Sardegna.

Dopo i saluti e l’introduzione di Prof. Serra, dott. Burrai inizia la sua relazione raccontando due episodi che gli hanno fatto capire quanto la musica può essere importante in campo medico. In un primo caso, un signore è ricoverato in stato di coma in Terapia Intensiva; facendogli ascoltare musica attraverso delle cuffie, sorprendentemente il signore si sveglia dal coma. Un altro esempio è rappresentato da una signora ricoverata in Terapia Intensiva per un grave ictus. Dott. Burrai si informa dai famigliari sulla musica preferita della paziente; quindi le fanno ascoltare dei canti religiosi in Limba, e la signora, evidentemente emozionata, si mette a piangere e nei giorni successivi migliora nettamente.

Due esempi che mostrano, come la musica possa influenzare il cervello ed addirittura aiutare in situazioni estreme. Ci sono evidenze scientifiche che l’ascolto di una melodia che piace aumenta il livello di endorfine e serotonina, le sostanze del buon umore, nel cervello, mentre la musica che non piace provoca il contrario, così come anche la musica di sottofondo che pare avere un effetto disturbante. Come esempio dell’Effetto Mozart dott. Burrai racconta che facendo ascoltare a delle vacche della musica classica la produzione di latte aumenta circa del 30%.

Il relatore, a questo punto, illustra una sua ricerca su un gruppo di persone anziane a cui è stato chiesto di ascoltare ogni giorno per 30 minuti della musica classica constatando che dopo un determinato lasso di tempo le funzioni cognitive erano migliorate e l’ansia diminuita rispetto ad un gruppo di controllo senza musica.

Un altro studio di dott. Burrai è stata la dimostrazione che l’ascolto musicale a persone che dovevano sottoporsi ad un intervento chirurgico riduceva notevolmente la percezione di dolore.

Finalmente si arriva al dunque: la musica come terapia nella malattia di Parkinson. A questo proposito la Parkinson Sassari può già contare su una discreta esperienza con la movimento e danza terapia proposta da Annalisa Mambrini ed il canto diretto da Fabrizio Sanna, e quindi sappiamo bene che la musica fa bene ed aiuta a gestire meglio i tanti disagi causati dal “rapace infingardo” come lo chiama Geminiano e da “su nemigu” di Peppino.

Dott. Burrai spiega i meccanismi cerebrali che sottostanno alla elaborazione della musica e come il suono possa modulare l’attività nervosa e tradursi in beneficio nei parkinsoniani.

Mi ricordo quando alcuni anni fa affrontavamo l’effetto della musica sul cervello, ed in particolare sulla malattia di Parkinson nella serie triennale del convegno “Brain and Music” organizzato in collaborazione con l’Ateneo cittadino, il Conservatorio Luigi Canepa di Sassari e l’Università di Hannover (Germania). Il ritmo sblocca quasi miracolosamente la rigidità perché arriva direttamente al sistema nervoso periferico e quindi ai muscoli mettendoli in sintonia con le oscillazioni del ritmo, mentre la melodia, elicitando emozioni, agisce sulle strutture cerebrali centrali aumentando il livello di dopamina riducendo in questo modo i sintomi parkinsoniani (vedi Archivio giugno-luglio 2015: “Il divertimento come fonte di dopamina”, parte I-IV)

Interviene il nostro presidente Franco Simula ricordando il nostro amico Antonio impossibilitato a muoversi che però, appena Anna Iattarelli intonava l’inno della Brigata Sassari, sostenuta dall’armonica di Salvatore, si sbloccava e riusciva a camminare. Franco domanda a dott. Burrai se c’è un modo per utilizzare la musica per migliorare l’equilibrio. La risposta del ricercatore è che innanzitutto bisogna compilare uno storico musicale della persona, una vera e propria anamnesi clinica, sulle melodie che si sono ascoltate da giovani, quale musica si preferisce, se si canta, balla oppure si suona uno strumento. Dopodiché si potrà sceglie un programma musicale personalizzato da eseguire giornalmente per migliore la propria stabilità posturale.

Adelaide conferma che la musica le aiuta tantissimo e che la ascolta continuamente, Tonino, il nostro “portatore sano, conferma. Dott. Burrai consiglia a tutti di ascoltare musica almeno 30 minuti al giorno come ansiolitico, antidolorifico, anti-Parkinson, e per tirar su il morale. Annalisa Mambrini si sente confermata nella sua attività di movimento e danza terapista ed alla sua domanda, se la presenza del terapista è necessaria per utilizzare la musica come terapia, il docente replica che la musica può essere “assunta” a domicilio come una pillola, e quindi in piena autonomia in base alle necessità e prescrizione, quindi una opportunità di associare la musica alla terapia tradizionale, complementare come trattamento “self-care”, facile da utilizzare, economico e senza effetti collaterali.

Mariantonietta pone l’interessante quesito se esiste una differenza tra ascoltare musica oppure suonare uno strumento, al quale si replica che entrambi sono importanti, ma chi suona uno strumento è lievemente avvantaggiato perché durante tale attività vengono coinvolte più aree cerebrali a beneficio della neuroplasticità, cioè la capacità del cervello di adattarsi e di apprendere.

L’ideale sarebbe quindi di suonare, cantare e ballare contemporaneamente.

La partecipazione è stata notevole: 32 collegamenti con oltre 50 persone che hanno assistito alla conferenza, tra cui alcune “new entry”, come Mariantonietta collegata da Macomer, Rosa ed Umberto da Telti, dalla Sicilia Giovanna Maria (attualmente domiciliata sassarese), Flavio da Castelsardo e Nando da Porto Torres.

Salutandoci, Franco suona l’armonica, Umberto tira fuori la chitarra, si canta e si recita la ancora inedita “Procura de moderare, Balente sa pandemia” di Pinuccia Sanna.

Non poteva terminare meglio questo convegno sulla musico- e suonoterapia che ci ha fatto conoscere l’eccellente dott. Francesco Burrai introdotto dal nostro stimatissimo Prof. Pier Andrea Serra e moderato impeccabilmente da dott. Giuseppe Demuro.

Kai S. Paulus

 

 

LA RIABILITAZIONE NELLA MALATTIA DI PARKINSON di Kai Paulus

 (Sabato, 2 dicembre 2017, sono stato invitato a Cagliari per tenere una relazione sulla riabilitazione nel Parkinson al Congresso regionale della Associazione Italiana dei Neurologi Territoriali, AINAT. Nel preparare il mio discorso ho pensato a tutti voi, ed in particolare all’eccezionale lavoro svolto dalle nostre buone fate, Pinuccia Sanna e Annalisa Mambrini; questa relazione l’ho voluta dedicare a loro)

La malattia di Parkinson (MP) è una patologia neurodegenerativa che progressivamente porta ad una sempre maggiore disabilità e ciò comporta un sempre maggiore peso per l’ammalato/a e la famiglia, e sempre maggiori costi per la comunità. Per questo motivo è importante intervenire al più presto possibile, appena posta la diagnosi. Ma come sappiamo, al momento della diagnosi la maggior parte dei neuroni del sistema nigro-striatale sono già compromessi ed il punto del non ritorno è superato. La scienza sta studiando delle possibilità di poter fare diagnosi preclinica ed è alla ricerca di sintomi prodromici e biomarker (iposmia, alterazioni del transito intestinale, disturbi del sonno, depressione, ecc.), ma essi, pur indicativi, non sono specifici e pertanto non si può intervenire preventivamente, e non ci sono ancora disponibili delle strategie terapeutiche che possono modificare il decorso della patologia, le cosiddette terapie “disease-modifying”. La terapia farmacologica è sintomatica, però con la durata della malattia essa diventa sempre meno efficace e pertanto saranno necessari approcci sempre più costosi. Nella gestione globale della MP il trattamento farmacologico va affiancato con quello riabilitativo per preservare il più a lungo possibile le autonomie della persona e, a differenza dei farmaci, la riabilitazione aumenta in efficacia con la durata della malattia senza far lievitare il carico socio-sanitario ed economico.

La MP è una malattia che compromette il movimento e di conseguenza la sua terapia naturale è il movimento, ed essendo una patologia ipocinetica, cioè che tende ad un progressivo rallentamento motorio ed induce l’ammalato/a a muoversi sempre di meno portandolo ad una vita inattiva e sedentaria, il primo obiettivo delle strategie riabilitative deve essere quello di prevenire l’inattività. E questo obiettivo si insegue sin dall’inizio della malattia, quando la persona è ancora autonoma: informando paziente e familiari si favoriscono frequenti passeggiate, attività quotidiane in generale ed eventualmente attività sportive ed il ballo. Questo intervento riabilitativo si rivela particolarmente utile nelle prime fasi di malattia, ma sarà il filo conduttore della neuro-riabilitazione durante tutta la durata della MP. Nelle fasi intermedie della MP si presentano disabilità fisiche che possono essere affrontate con diverse strategie per preservare le autonomie residue e per migliorare l’equilibrio statico-dinamico con l’obiettivo di mantenere e migliorare le autonomie globali (miglioramento di cambi posturali, alzarsi da letto e sedia, la postura, la camminata, abbottonarsi, ecc.); ciò è importante sia per la persona ammalata sia per i familiari che non sono costretti ad assisterla continuamente, e così si prevengono anche tensioni interpersonali ed intra-familiari. I vari esercizi possono essere eseguiti all’aperto, in palestra, a domicilio, ed anche in piscina, e si possono avvalere di diversi aiuti, cues, visivi, uditivi, tattili, in base alla disabilità da migliorare. Per esempio, cues permanenti o ritmici possono essere lo scandire del ritmo di una marcia militare oppure il superamento di linee sul pavimento che favoriscono il miglioramento della deambulazione e l’allungamento del passo. Oppure, una facilitazione, un cue unico, può essere il dare il via (“uno, due, tre, via”) in caso di acinesia, cioè in caso di difficoltà nell’iniziare il movimento; ed ancora, per vincere il freezing, il blocco motorio, che si può osservare in spazi stretti, come nell’attraversare una porta, un cue, in questo caso un trucco (strategia cognitiva), può essere, non concentrarsi sulla soglia da superare, ma di tenere in mente la meta da raggiungere dopo la soglia, per esempio la poltrona. Come aiuti possono essere impiegati anche altre strategie molto utili, quali il nordic walking e la realtà virtuale, con i quali si possono esercitare anche il “multi-tasking”, cioè la capacità di fare diverse attività contemporaneamente, come camminare e parlare allo stesso tempo; la MP compromette gli automatismi e rende pertanto difficile l’esecuzione di attività contemporanee.

Dopo anni, inevitabilmente si arriva alla fase avanzata, caratterizzata da marcata instabilità posturale, rigidità diffusa ai quattro arti e tronco, disfonia, disartria, disfagia, insonnia, depressione, e compromissione dei movimenti fini e della manualità; si necessitano ausili, come il deambulatore e la carrozzina, ed in casi gravi si rende necessario l’allettamento. Ecco, l’obiettivo principale della riabilitazione e della terapia farmacologica è rappresentato dal ritardare il più possibile questa fase avanzata che significa per l’ammalato/a enormi disagi e per il familiare e/o caregiver un importante carico assistenziale 24 ore su 24.

In una persona molto disabilitata, confinata in carrozzina oppure a letto, l’approccio riabilitativo si rende estremamente importante. Si tenga presente la situazione di una persona con MP in stadio avanzato: costretto alla quasi totale inattività, e quello che è peggio, annoiato, sicuramente depresso. Ecco che l’arrivo del terapista diventa un evento che rompe la monotonia e riempie il vuoto, e spesso già la sola attesa può essere momento di sollevamento del tono dell’umore. Ma, non è la mobilizzazione passiva l’obiettivo del trattamento, che comunque serve per mantenere una buona condizione cardio-circolatorio. Il SSN non prevede un trattamento riabilitativo permanente, specialmente se non ci sono obiettivi e se non si apprezzano miglioramenti. Pertanto la riabilitazione deve mirare a degli obiettivi anche nella fase avanzata. Come? Innanzitutto, ci vuole la collaborazione della persona, che a volte non è facile da ottenere, e comprensibile per la situazione di disagio e di sofferenza in cui si può trovare. Allora, l’ammalato/a va motivato, gli vanno prospettato dei traguardi, e soprattutto la persona va coinvolta attivamente nella pianificazione del programma riabilitativo. Poi, a parte le sedute insieme al terapista, che come sappiamo sono spesso preziose e brevi, nel corso della giornata vanno inseriti dei momenti di esercizio, di allenamento, che l’ammalato/a può eseguire da solo, autonomamente, a mo’ di “compiti per casa”, durante i quali potrà perfezionare gli esercizi appresi dal terapista. Oltre al miglioramento, con questo programma si struttura la giornata, la si riempie, la persona ha un obiettivo, ed anche una responsabilità (mica può deludere il terapista, e non vuole che il SSN gli tolga questa opportunità), per non parlare della possibilità di poter parlare con familiari ed amici di cose costruttive e di non doversi lamentare dei suoi malanni. In questa ottica cambia tutta la prospettiva: migliorano i rapporti interpersonali e migliora la qualità di vita, spesso creduta perduta.

Ma tutto ciò non basta.

Ci vuole il divertimento. Ed a questo proposito ci aiutano le cosiddette arti-terapie, quali la musica, il ballo, il teatro, ed altro, che da alcuni anni sono state aggiunte nelle linee di guida italiane ed internazionali del trattamento della MP.

Pensando alla musica, viene in mente subito il ritmo, che come la levodopa per la terapia farmacologica, rappresenta il “gold-standard” della riabilitazione nella MP. Il suono mette in oscillazione il sistema uditivo, e conseguentemente, il ritmo causa una oscillazione ritmica che viene trasmessa direttamente, tramite una via reticolo-spinale, al sistema motorio, piramidale, quindi by-passando la malattia, il sistema extrapiramidale. Ecco, perché il ritmo funziona e la persona bloccata riesce a camminare sulle note della marcia “Dimonios”, l’inno della Brigata Sassari, perché si toccano “corde” che non sono ammalate. Quindi, con il ritmo mettiamo in moto ogni parkinsoniano, ma non lo curiamo, perché l’effetto benefico del ritmo è temporaneo, proprio perché non agisce sul sistema extrapiramidale.

E la musica?

Ecco, la musica aggiunge un elemento essenziale: l’emozione! E quale musica? Non importa, ognuno ha la sua musica che gli è più congeniale, che gli provoca ricordi ed eventualmente la pelle d’oca. Con questa musica suscitiamo l’emozione che a livello del sistema sia meso-limbico sia dei nuclei della base stimola l’aumento del tono dopaminergico favorendo un miglioramento dei segni extrapiramidali. A differenza del ritmo, la musica, l’emozione, stimola processi di neuro-plasticità, un processo che viene elicitato con ogni nostra attività, sia fisica che cognitiva. La neuro-plasticità è caratterizzata da un aumento delle connessioni sinaptiche, un aumento del tessuto neuronale, ma anche dei capillari e della glia; e la neuro-plasticità diminuisce la apoptosi, la morte cellulare. Ed ecco che la musica migliora la MP a lungo termine: si creano processi di riparazione di compensazione. E ciò vale anche per altre attività, come il teatro ed il ballo. Importante è il divertimento.

In conclusione, la neuroriabilitazione nella MP è una presa in carico globale che include l’informazione di ammalato/a e caregiver, la prevenzione, la motivazione e la collaborazione, prevede attività fisica e cognitiva, programmi riabilitativi che comprendono parti passive ma prevalentemente esercizi attivi ed allenamento quotidiano. Ma il trattamento riabilitativo, per poter ottenere risultati apprezzabili e per poter consolidare i benefici temporanei e quindi per contrastare la progressione della malattia diventando effettivamente una terapia “disease-modifying”, necessita di un atteggiamento positivo, di carica, di forza di volontà e di tante emozioni, gioia, piacere, divertimento.

Giocando si impara.

Il Divertimento come fonte di Dopamina parte III

IL DIVERTIMENTO COME FONTE DI DOPAMINA Parte III

Strategie di riabilitazione non convenzionale nella malattia di Parkinson

di Kai S. Paulus

 

Ed ora tenetevi forte, perché adesso vengono svelati alcuni segreti di ciò che veramente avviene nel cervello durante le attività creative, ed in particolare, si cerca di spiegare come fa esattamente la musica, il suono, a modificare i nostri schemi motori ed a raggiungere addirittura il muscolo. Volutamente ho lasciato i riferimenti di autori e soprattutto le indicazioni degli anni per dare un’idea di quanto sono recenti, e tutt’ora in corso, le ricerche in questo campo. Insomma, stiamo per iniziare un affascinante viaggio verso i confini dell’attuale ricerca scientifica; allacciate le cinture di sicurezza!

Tra i trattamenti riabilitativi non convenzionali per la malattia di Parkinson la musicoterapia è sicuramente la più completa, quella che unisce alla musica le varie strategie, sia motorie che sociali, aggiungendo emozioni e divertimento. Un elemento basale della musica è rappresentato dal ritmo e già da molto tempo è riconosciuto l’utilizzo del ritmo nella rieducazione del passo nel Parkinson. In un studio recente, Skodda e colleghi (2010) hanno sottolineato la presenza nel parkinsoniano di un deficit della locomozione coordinata e ritmica. Nel 1996, con Lee e collaboratori, prende forma il concetto di terapia ritmica. Si scopre che l’aiuto uditivo ritmico può influenzare il sistema motorio (Large et al., 2008) e che il ritmo può facilitare il movimento essendo in grado di sincronizzare il tempismo dell’attivazione muscolare con la struttura temporale del ritmo, cioè della frequenza della battuta; questa facilitazione può essere spiegata con le connessioni neurali esistenti tra i sistemi uditivo e motorio (Konoike, 2012). Inoltre, recenti studi hanno potuto scoprire che i suoni esercitano la loro influenza sui sistemi motori tramite connessioni reticolo spinali [vie nervoso che mettono in contatto la formazione reticolare, arcaica formazione nervosa situata nella parte più antica del cervello e che gestisce bisogni essenziali, con il midollo spinale dove passano le fibre nervose motorie che alla fine comandano i muscoli], con i quali riescono a produrre ed a modulare il timing dei neuroni motori spinali (Seger et al., 2013). Si è inoltre riusciti ad evidenziare che i nuclei della base [il ‘centro del movimento’ che si ammala nel Parkinson], ed in particolare il putamen [struttura dei nuclei della base deputata alle funzioni motorie propriamente dette], sono coinvolti nel sequenziare gli eventi ritmici (Grahn e Rowe, 2009). In seguito a queste ricerche era ovvio che la stimolazione uditiva ritmica fosse stata riconosciuta come lo standard nella riabilitazione motoria nella malattia di Parkinson (Archibald et al., 2013), però recentemente si è osservato che gli effetti positivi della stimolazione ritmica sugli schemi motori nel Parkinson sono di breve durata (Nombela et al., 2013). Per ovviare al problema e per riuscire a rendere l’effetto della terapia più duraturo e persistente ci si è convinti che non basta un elemento della musica, il ritmo, ma che è necessario l’utilizzo della musica nel suo insieme. La musicoterapia grazie alla melodia trasmette emozioni che servono per rinforzare i circuiti attivati. La musicoterapia include cantare, ballare, ed ascoltare musica. Secondo la Associazione Americana di Musicoterapia (American Association of Music therapy), la musicoterapia rappresenta una professione sanitaria affermata nella quale la musica è usata nel rapporto terapeutico indirizzato ai bisogni fisici, emotivi, cognitivi e sociali (2015). Tramite il coinvolgimento musicale nel contesto terapeutico vengono rafforzate le abilità del paziente e trasferite su altre aree della sua vita. La musicoterapia supera barriere e fornisce nuove possibilità di comunicazione che possono essere utili per coloro che trovano difficoltà nell’esprimersi con parole. La musicoterapia può essere efficace in molti campi, sia nella riabilitazione fisica per facilitare il movimento, per migliorare la motivazione delle persone alla riabilitazione, per fornire un supporto emotivo a pazienti e familiari, e per creare un canale d’uscita per l’espressione di sentimenti.

Nella prossima ed ultima parte entrerà finalmente in scena la dopamina, quella sostanza che viene a mancare nel Parkinson, e capiremo quindi perché le attività creative, la musica, il ballo, il teatro, ed il divertimento, possono effettivamente migliorare il quadro clinico della persona affetta da malattia di Parkinson.

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