(Pillola n. 97)
Le fluttuazioni pluri-giornaliere dello stato di salute rappresentano verosimilmente il disagio principale per una persona affetta da malattia di Parkinson, e contemporaneamente rappresentano anche la sfida principale per il medico.
Ma, che cosa sono esattamente le fluttuazioni e perché si manifestano?
Per spiegare in modo semplice la malattia di Parkinson vorrei tornare al mio vecchio esempio del secchio bucato:
Immaginiamo che per ogni funzione cerebrale esista un meccanismo specifico che funziona correttamente tramite l’immissione di una sostanza facilitante, il neurotrasmettitore, che nel caso nostro è la dopamina, contenuta in un contenitore, il secchio, che si trova nella sostanza nera dei nuclei della base al centro del cervello. Ogni qual volta, che vogliamo muoverci, da quel secchio viene rilasciata una piccola quantità di dopamina, che mette in moto il circuito ed alla fine riusciamo a compiere il movimento.
Nel Parkinson, il secchio si buca e perde dopamina, per cui il circuito non funziona correttamente e si verificano i disordini del movimento (rallentamento, tremore, rigidità, instabilità posturale, ecc.). Questa fase di carenza di dopamina viene chiamata fase “off” caratterizzata da tutti i sintomi parkinsoniani che conosciamo.
Logica vuole che, se vogliamo far funzionare il sistema, e quindi far sparire i sintomi motori, dovremo riempire il secchio; e questo facciamo con l’assunzione di levodopa, il precursore chimico della dopamina, nelle varie formulazioni di Sirio, Sinemet, Madopar, Stalevo, e Duodopa.
Molto bene, abbiamo riempito il secchio ed i sintomi sono regrediti, siamo in fase “on” e stiamo bene.
Presto però si presenta un problema: la fase ‘on’ dura poco, solo qualche ora, e scivoliamo nuovamente in fase ‘off’ con il blocco motorio.
Come mai?
Abbiamo riempito il secchio, è vero, ma esso, non dimentichiamolo, è bucato e continua a perdere dopamina, e quindi dovremo riempirlo di nuovo, e così assumiamo più volte al giorno la nostra pillola.
A questo punto, ci possiamo accontentare ed arrangiarci con tre-quattro assunzioni di farmaco al giorno e vivere la nostra vita.
Ma, sappiamo purtroppo molto bene, che non funziona così, e che le cose si aggravano. Perché?
Ricordate che il Parkinson è una malattia degenerativa progressiva? Ciò vuol dire che il secchio si buca sempre di più e che quindi si deve riempire sempre più spesso.
Ma succede un’altra cosa:
quando il secchio si svuota, si svuota sempre di più e la fase ‘off’, quella di “fine dose” di farmaco, diventa sempre più invalidante, con accentuazione dei sintomi parkinsoniani sempre più invalidanti, e si possono aggiungere malessere generale, dolori, ansia e riduzione del tono dell’umore.
Allora, in fretta riempiamo il secchio con una nuova dose di dopamina, ma ora il secchio trabocca, è troppo pieno, non riusciamo a calibrare bene la quantità giusta che ci vuole; ciò comporta un eccesso di efficacia e la confortevole fase ‘on’ si trasforma in fase di “picco dose” con un eccesso di movimento, le discinesie, e stati d’ansia.
Infine, passiamo la giornata, ed anche le nottate, sballottati tra eccesso di movimenti e blocco motorio; queste sono le fluttuazioni, e più la malattia va avanti, più il secchio si buca, più le fluttuazioni diventano pronunciate e sempre più disabilitanti.
Si può fare qualcosa per evitarlo?
Si e no.
All’inizio, si può aggiungere un piattino che raccoglie una parte di ciò che perde il secchio per riversarlo nuovamente dentro il secchio con il risultato che il secchio si svuoti più lentamente e la singola assunzione di dopamina duri di più; questo si fa con i cosiddetti inibitori enzimatici (inibiscono la degradazione della dopamina che così rimane più a lungo in circolo), che sono i noti Jumex, Aidex, Rasabon, Roldap, Xadago, ed Ongentys.
Ma, inevitabilmente il secchio si danneggia sempre di più (degenera progressivamente) ed anche i piattini non basteranno più. Allora si sostiene la cura con l’aggiunta di sostanze simili alla dopamina ma che non hanno bisogno del secchio, meno efficaci ma più duraturi, i cosiddetti dopamino-agonisti (Requip, Ropinirolo, Mirapexin, Pramipexolo, Neupro, Rotigotina); alla fine, quando il secchio non tiene più, si arriva alle pompe ad iniezione continua di farmaco, quelle intestinali e quelle sottocutanee; altre opzioni sono la stimolazione cerebrale profonda e gli ultrasuoni, ma anche essi con risultati raramente soddisfacenti, perché la degenerazione procede ed i farmaci ed interventi chirurgici non sono in grado di bloccarla.
Quindi, partita persa in partenza?
Qui ho cercato di sintetizzare l’effetto delle emozioni positive sul cervello; spiegazioni in “La Bellezza ed il Parkinson 1 e 2”.
In effetti, con questo messaggio della ‘partita persa in partenza’ sono stati formati i neurologi negli ultimi decenni. Per fortuna, oggi esistono le terapie ‘non convenzionali’, le arti, musica e sport terapie, che rappresentano approcci validi nel tentativo di riparare il secchio. Ed ai quali si sono aggiunte le conoscenze sul buon riposo notturno e sulla buona salute dell’intestino come formidabili riparatori di secchi.
E sappiamo anche che uno degli strumenti più efficace di riparazione è il buon umore, le emozioni positive, il divertimento (vedi “Il Divertimento come fonte di Dopamina“). Ma forse, quest’ultimo, apparentemente così immediato e semplice, si rivela essere il più difficile.
Fonti bibliografiche:
(la tematica sembra arci-nota, ma le fonti scientifiche qui riportate sono delle ultime settimane)
Ebersbach G. Management von Levodopa-induzierten motorischen Fluktuationen. InFo Neurologie+Psychiatrie, 2025; 27(6): 42-48.
Radojevic B, Milovanovic A, Petrovic I, Svetel M, Marianovic A, Jancic I, Stanisavljievic D, Milicevic O, Savic MM, Kostic VS, Dragasevic-Miskovic NT. The role of genetic factors in the occurrence of levodopa-induced motor complications in Parkinson’s disease. Neurol Res, 2025; 9: 1-9.
Riederer P, Strobel S, Nagatsu T, Watanabe H, Chen X, Loeschmann PA, Sian-Hulsmann J, Jost WH, Mueller T, Dijkstra JM, Monoranu CM. Levodopa treatment: impacts and mechanisms throughout Parkinson’s disease progression. J Neural Transm, 2025; 132(6): 743-779.
Gent.mo Sig. Murineddu,
giustissime e puntuali osservazioni. E vorrei aggiungere un altro punto che complica tutto: il tempo. Più avanza più diventa difficile combattere una battaglia teoricamente non persa. A trent’anni si hanno le energie per affrontare qualsiasi problema ma si vive spensierati e meno consapevoli, dopo i sessanta siamo più saggi ma gli anni iniziano a pesare ed aggiungono gravità alla vita ed ad ogni malattia. Però, il Parkinson è una malattia diversa, dove l’impegno a contrastarla viene premiato. Certo, siamo di fronte ad una malattia neurodegenerativa ancora non guaribile (vedremo cosa il Prasinezumab saprà fare), e pertanto tutte le terapie farmacologiche e riabilitative e ricreative mirano al mantenimento e/o miglioramento della qualità di vita ed autonomie nella vita quotidiana; ed è questa la chiave di lettura e dove oggigiorno si fa davvero tanto. Rimane un altro grosso ostacolo: l’apatia, difficilissima da gestire e da superare. Con i tanti disagi e crescenti limitazioni, il non vederne una fine, dovendo sopportare pure degli effetti collaterali di medicine che dovrebbero far bene, mette a dura prova tutti, e l’apatia è comprensibile. Qui ci vuole un supporto psicologico, forza di volontà, e l’aiuto della famiglia e dell’associazione. Ho finito la serie delle ‘Pillole’ (le ultime inserisco in questi giorni), ma se in futuro dovessi scriverne altri, l’apatia sarebbe uno dei primi temi. Mille grazie, Sig. Murineddu, per questo Suo prezioso e stimolante commento.
Caro Dr Paulus, , il suo continuo impegno nell’aiutarci ad affrontare con saggezza i disagi della nostra malatia è sempre più che mai meritevole della nostra attenzione e gratitudine.
Abbiamo imparato che dobbiamo cercare di cogliere e valorizzare nella vita quotidiana tutto ciò che di bello e piacevole piò esserci. Nessun disagio ci può negare il piacere di ascoltare una buona musica, la lettura di un buon libro, l’emozione di unirci a un coro e … tanto altro. E questo ci fa stare bene. Ma ci sono anche spine dolorose, che colpiscono il fisico e la mente. E queste cu fanno stare male. La nostra vita ai arrotola in questo contrasto di emozioni e, purtroppo, quando si soffre di un male degenerativo e incurabile, allo stato attuale senza rimedio risolutivo, si sta più male che bene. Dunque, la raccomandazione è saggia e convincente ma la realtà è intrinsecamente contraddittoria: Non si può stare bene se si sta male!
Il problema è dunque uscire dalla morsa. Per chi ha fede nella sacralità della vita o comunque della vita riconosce il significato e la bellezza, pur nel disagio, non c’è alternativa alla lotta e ad operare per il benessere proprio e delle persone amate.
Per chi non vede questa attrattiva e non accetta il disagio del male, viene meno la spinta alla lotta. Non sto pensando al fine vita, che non credo faccia parte dei desideri di nessun ammalato di Parkinson, perché il malessere che la malattia comporta non è paragonabile con ben altri tipi di sofferenza. Mi riferisco a quella apatia del vivere che fa trasparire sconforto e rassegnazione e sparge pensieri tristi in chi lo circonda. In pratica, quella che già appare come una vera e propria morte interiore.
E in ultimo non dimentichiamo l’arrivo del PRASINEZUMAB, ultima candidata a sconfiggere il male. Come saggiamente pensavano i greci, da quando la sciagurata curiosità di Pandora aveva aperto il vaso di tutti i mali che potevano colpire il genere umano, ci resta sempre l’arma della speranza. Che sia però attiva e determinata alla lotta.